界隈で話題の外来の待ち時間議論について問題を解体してみました。
▼目次
キーワード：外来、病院、診察、診療、待ち時間、捌く、回す、回転率、律速
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待ち時間が長すぎる！
事の発端はこの方のツイート。
バネ指でクリニックに来てます。
— 加納裕三 (Yuzo Kano) (@YuzoKano) 2021年9月14日
病院って予約してるのに平気で待たせるよね。これはなんとか改善できないのでしょうか？
①そもそも予約を取る際の診察時間の見積もりが甘い
②患者が時間通りに来ないので、診察オペレーション計画がブレる
③病院は人を待たせても良いという慣習
外来は戦場！
医療者側からのご意見がたくさん集まりました。リツイートやいいね数に比べて引用リツイート数が半端ないですね！＾＾
病院受診では各医師それぞれに診察枠があり、1時間(30分)あたり○人という形で決められています。CTなどの検査とは違い、診察では、新患とこれまでの定期外来通院とでは大きく診察時間が変わります。また、定期外来通院であっても主訴が新しく出てくる人もいて突発的に診療時間が長くなることも頻発 https://t.co/m5rS2K3zx8
— Dr.Goldman ザックス (@DrGoldmanZachs) 2021年9月14日
非常に正しい事を言っているんだけど、研究者とかエリートにありがちな発想で、自分の話が通じる業界の中でしか生きてこなかったんだろうなぁ、と。診察なんて短くても1分じゃ終わらないし、エグいと1時間はかかるよ。世の中には腎臓が2個ある事、もしくは腎臓から説明しなきゃいけない人だっている。 https://t.co/ZHNOFRM5Ef pic.twitter.com/3gjeE72SI4
— サラリ医マン (@saraly_man) 2021年9月14日
我々医療従事者も患者側に回れば同じ思いをするので気持ちはよくわかるのだが、「予約時間に必ず診てもらえる体制」を作ろうとすると一人当たり30-60分位は診察時間が欲しい。なので診察料が10-20倍になってもいいかどうか。まず話はそこからじゃないでしょうか。 https://t.co/Ts6M7vsFBU
— オタ小児科医 (@otapediatrician) 2021年9月14日
おそらくそれに近いことはやってるとこは沢山あると思います。ちんにいもこれに近いことやってますが、それでも時間が足りません。そこで最後の隠しスロット「昼休憩✨」の登場であります。患者の待ち時間が減る代わりに医師の昼休憩がsacrificeされ昼メシ食えなくなるという、諸刃の剣であります。 https://t.co/SvWekbn58h
— ちんにい (@chinniisan) 2021年9月14日
前の職場長が、医師に「私達お昼休み13時とかですよ！」って言われたのを聞いて医師「私の昼食16時ですよ」と軽く返り討ちにあったのを思い出した。
— Good Field (@GoodFie67252306) 2021年9月14日
医者ってそこまでアホじゃないので工夫して最善尽くすけど計算通りにはいかないんですよね。
— 5Gグッちゃん@踊る糖尿病内科医 (@dm_goodchance) 2021年9月14日
解決策としては時間ごとに延長料金を設けていいなら最低限雑談やクレームでの診察時間延長は少なくなるかと。
弁護士30分5000円
マッサージ30分5000円
外来診察料220円(時間無制限) https://t.co/DTU5JUXw42
前にもツイートした気がするけど診察室にタクシーみたいなメーターつけてほしいんよね
— めめめ@眼科医 (@ophthalmicgamer) 2021年9月14日
基本料金〇〇円で1分延長ごとにいくら、とか https://t.co/JbNTYxSIi3
"診察ファストパス"をTLでちらほら見かけるけど、確かに悪い案ではないと思う。ただイチ勤務医としては「長い時間待ったんだからもっとじっくり見ろや」勢が、「高い金払ったんだからもっとじっくり見ろや」勢にジョブチェンジするだけな気がします☺︎
— 國枝 歩 (kokupo) (@kokuponz) 2021年9月14日
病院の外来って、美容院でいうと受付の人が美容師の予約状況を気にせず勝手に予約入れちゃう状態なわけですよ。それでお客さんが同時に2〜3人来ちゃった上に、カットのみの人がパーマとカラーも必要になったり、「予約ないけど今日切って」って人も来ちゃったりしてパニックになってる状態なんですよね
— pho (@ohp_pho) 2021年9月16日
心理テストを一つ。
— ななせなつひ＠お料理モーメント公開中 (@nowar1024) 2019年2月17日
あなたは家の中にいます。すると①「赤ちゃん」が泣き出します。②トイレに行きたくなります。③電話が鳴ります。④チャイムが鳴ります。⑤風呂の水を出しっぱなしなことに気がつきます。さぁ、あなたはどれから解決していきますか？ 優先順位をつけてください！
予約外来のイメージ
— インヴェスドクター (@Invesdoctor) 2019年8月20日
30分に1人：医師の身の上話すら可能
15分に1人：世間話が可能
10分に1人：医師から「ではまた今度」オーラが出始める
5分に1人：基本的に早口
3分に1人：診察室に入った時点で処方画面が開いてる
1分に1人：患者が座る前に終わる
忙しい外来の先生だいたいこんな感じ pic.twitter.com/6fM191sO2s
— EZResident (@NTR66802653) 2021年9月16日
は？この枠で外来患者40人は詰め込みすぎやろ…振ってきた外来係に文句言ったろ！と思ってカルテ確認したら予約入れたの全部俺⁉️俺⁉️俺俺ｵﾚｵﾚ嗚呼〜〜〜🌞真夏のジャンボリィ〜‼️
— るんばーる (@coffee_lumbar) 2021年1月29日
⛱🌊\ﾔﾍﾞｪ/ \患者数/ \big wave/🌊🏄♂️
なぜタピオカを飲むためには数時間待てるのに外来は10分も待てないのか
— ねむ (@ofutoondaisuki) 2019年8月20日
医者になるまでは、病院の外来で自分の前の人が呼ばれ、その人が出てきた後にどんだけ待たせるんだよ…という謎の時間があった。バックヤードから見ているとその時間は、その患者のカルテ記入とか紹介状作成、私の前回のカルテ復習と検査データ確認にあてられていて、サボっているわけではなかった。
— 國枝 歩 (kokupo) (@kokuponz) 2018年6月10日
そんなのわからないから、待ってる側からするとすごいイライラするよね。わかる。
— 國枝 歩 (kokupo) (@kokuponz) 2018年6月10日
3分診療だなんて言わないであげて… pic.twitter.com/iZWLf8JzW4
— せいむ (@same_pedem) 2021年11月1日
外来のくそ忙しい合間に保健所に送る結核関係の書類を記入してると「直ちに提出すること」とか「直近のX線を参照すること」みたいな命令口調が逐一気になってイライラしてしまうのでやはり心に余裕がないのは良くない。
— キキ (@kikinokotoba) 2017年11月10日
俺「(外来中)急ぎの電話ですか？」
— 満足貧乏 (@RAG1RAG2) 2019年10月9日
茄「はい！」
俺「ならどうぞ」
茄「あの、今週末入院の方の指示簿で…」
俺「(ここで絶命)」
電話がかかって来て、不機嫌に
— ばりすた☕️脳神経内科 (@bar1star) 2019年8月20日
「あぁん！？」って出たら、
相手が他科の部長だったりして
「あ、●●先生！はいぃー⤴︎！」
ってなるととてもダサい。
かくいう僕も何回かやったことがあって、気をつけなきゃいけないなぁと思う。
外来などで複数タスク処理してるときに「今いいですか？」と聞かれると、その時点で処理中断させられるからキツいんだよな。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年6月9日
外来中電話で「⚫⚫さん昼の血糖60ですどうしたらいいですか」
— ぐるこ（♂ｵｽ） (@16lantus) 2020年7月29日
「朝の血糖と朝にうったインスリン量をおしえてください」
「おまちください」
…のあと保留音を延々と聞いているときの糖尿病内科医。 pic.twitter.com/7B1BsAerOv
単純に待たされるのがつらい。自分が待たされることは患者を待たせることになるので。
外勤先の外来予約数を見た私「密です！」
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年4月23日
外来20人待ちの医者「まだ俺のバトルフェイズは終了していないぜ!!」
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月3日
明日の外来予約が少ないのを確認した私 pic.twitter.com/VXieBjzZ9w
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年6月1日
予約外が集って外来炎上した私 pic.twitter.com/xnxplSA2cp
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年6月2日
「お待たせしてしまって申し訳ございません〜」 pic.twitter.com/82siqwOkIS
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年6月2日
いつまで争い続けるの？
加納さんは恐らく、
— ぼら (@btcborracho) 2021年9月14日
「病院の予約の時間って遅れるよね、この問題って解決できないの？」
に関して、解決可能な問題なのか建設的な議論をしたいのに、「この問題はしょうがないの‼️何も知らんやつが文句言うな‼️」みたいな敵対的な意見や的外れな答えが多くて、議論にすらなってなくて森 https://t.co/lxhOlr4rJl
ユーゾーの病院待ち時間論、現場を知らんやつがテキトーなコト吹かすなや！みたいなコメントが散見されるけど、こういうのこそ外野が意見しないと良くならないと思う。
— ニイやん (@btcscalper225) 2021年9月15日
例えばマクドナルドの以前の原田社長。当時はボロカスに叩かれたけど、今思い返すと原田社長の値上げ路線に切り替えてなかったら https://t.co/cMpUT44eTm
このツイートへの反応を見てると医療業界の頭の凝り固まり方が実感できる。これが正しいかどうかより建設的な議論が重要なのに、頭ごなしに否定するだけが多すぎる印象。
— ダッツ (@crypto_datz) 2021年9月14日
一部柔軟な人もいるけど、基本は人もシステムも旧態依然すぎてイノベーションが起きない環境になってしまってる。 https://t.co/zl8g5EBom9
下の記事でも触れましたが、SNSの普及により医療者の化けの皮が剥がれたというか、普通の凡人だなと思う機会が増えました。コロナにより、医療者の発言が権威を持ってしまったのも影響していると思われます。
外来で待たせるな論争を見てたかのようなタイムリーな記事。著者はお医者さん。
— こどぶ🌻👑 (@codeblueflower) 2021年9月14日
「患者数を確保してください」病院の公共性と差別化のジレンマ https://t.co/mHsQ4AJL7y
日本において医療マネジメントが未発達であることが挙げられます。マネジメントの欠如は、病院に限りません。日本の組織（企業）では「足りないリソース（資源）を気持ちで補わせる」「全体的問題を個人の努力に押し付ける」という日本的精神論が根付いています。
近年、医療者は、医療のレベルや知識の向上に費やす時間よりも、患者への説明、同意書の作成に膨大な時間を費やし、さらに接遇面でも高級ホテルやレストランなみの対応が求められるようになっています。 医療もサービス業であり、顧客満足度は重要ですが、医療は他のサービス業とは異なり公共性が強く、しかも病院側が価格を決定することができません（自費診療は別ですが）。 通常のサービス業のようにお金さえ出せば高度なサービスが提供されるという状況にありません。しかし、このことがお金を出さなくても高度なサービスを要求していいという誤った状況を作り出しています。
米国は専門医の予約が半年先だったりしますが、予約枠が一人20-30分で予約外がぶち込まれる事はないので待たされる時間も少なくなります。日本は予約枠が約10分で予約外がどんどんぶち込まれるので待ち時間が長くなります。患者側からすればその日の内に専門医に診てもらえると言う利点があります。 https://t.co/gCR905iOGQ
— Masaaki Kurahashi MD&PhD (@mazzaskii) 2021年9月15日
要するに、専門医に診て貰いたいと思い立ってから実際に専門医に会える時間は米国だと半年、日本だと数時間になりますが、病院内に入ってから専門医に会える時間は米国だと10分、日本だと数時間になります。
— Masaaki Kurahashi MD&PhD (@mazzaskii) 2021年9月15日
病院での待ち時間が話題になっているけど、病院で待つのが嫌なら家で1ヶ月以上待つ医療体制にすればいいんだよ、フランスみたいに。病院の待合室で待っておけばその日にすぐみてもらえる日本の医療体制がめちゃくちゃ患者さんに優しいんだという事に気付いた方がいいね。
— 脳外科医ふみ@フランス🇫🇷パリ (@inParis22122975) 2021年9月14日
"3時間待ちの3分診療がけしからん"
— さくら珈琲@ (@Ducati_899p) 2021年9月14日
ということで5分未満の再診は外来加算を算定不可とする制度が導入されたの憶えてる。現場に甚だしい混乱だけ残して短期間で撤回されたけど
診察時間を無理に長くした事で
5時間待ちの5分診療になったという
嘘みたいな話だった。
実は外来では、待ち時間の苦情を医者に直接言わず、看護師や事務員に怒鳴りつけ、診察室に呼ばれると医者の前では笑顔、という方が結構います。
— 外科医けいゆう (山本健人, Takehito Yamamoto) (@keiyou30) 2018年9月3日
「先生患者多くて忙しいですもんねぇ」と。
待ち時間長いのは仕方がないと内心理解してるけど怒りをどこかにぶつけたい、というパターンもあるようです。
この怒りをぶつける先は人によって色々で、医者に直接言うというパターンももちろんあるし、病院を出た後に薬局で薬剤師に、とか、院内の投書用紙に書きなぐったり、とか、ライターであれば週刊誌に、とかまぁそれは色々な手段があるでしょう。
— 外科医けいゆう (山本健人, Takehito Yamamoto) (@keiyou30) 2018年9月3日
そして感情的だと生産的な議論が難しかったりもします。
外来待ち時間の件で医者が病院の体制への愚痴ばっかで建設的な意見を出せてないの、やっぱり「外来の回し方」について体系的な指導を受けてないからだろうな。誰も教えられない。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月16日
令和2年度から初期研修医の一般外来研修が必修になりました．多くの卒後研修病院では外来研修の本格的な実績がなく，指導医，研修医とも何をしたらよいか困る場面が増えていると思われます．そこで外来研修をこれから始める初期研修医を読者のターゲットとして，初期研修医の外来研修のガイドとなるべき書籍を刊行することにしました．
とのことなので、数年後は状況が変わってくるかもしれません。
解決に向けての歩み寄り
多くの意見が以下のような解決策を望んでいます。
— 加納裕三 (Yuzo Kano) (@YuzoKano) 2021年9月16日
①医師を増やす（共有を増やす）
②受診を減らす（需要を減らす）
①は医師の報酬を増やす等
②は患者の診療費を増やす等
社会全体の医療コストをどのように負担すべきかの議論は非常に壮大です。今回、私はこれを議論の対象にしていません。 https://t.co/9f28PXgwKK
この意見に対して、個人的に考えたことを書きなぐってみました。
医師を増やす
まったくもって同意です。増やしてください。
患者数を減らす
病院経営者や開業医にとっては患者＝お客様なので、多いほうが嬉しいものです。ですがこんなのあくまで経営者の目線で、患者や定額で働かされてる医者にとっては知ったこっちゃありません。どうすれば患者数を減らせるか考えてみましょう。
他の医療機関に紹介する
一機関あたりで抱える患者数を減らすには、余裕のある医療機関へどんどん紹介してしまえばよいのです。紹介先の選定、情報提供書の作成などで一時的な時間的負担は増えますが、診察終了後の空き時間にコツコツやっていけば、うまく外部へ散らし、医療時間の配分をならすことができます。
しかし、紹介したくても紹介できない人が多いため、今このような状況に陥っているわけです。たとえば、大きな病院でしか扱ってない検査や治療は枚挙にいとまがありません。よって、設備の整っている大病院は抱える患者が増えていきます。
検査や治療が必要なときだけこっち来て方針は書類作成の無駄な作業が増えるばかりで現実的ではない。他機関のカルテや検査結果などを自由に参照できるシステム構築がされれば問題解決できそうですが、、、まぁ無理なんでしょうね。
大丈夫と思って手放した患者さんが、予想外の状況悪化により「戻ってくる」場合もあります。そうすると、手放していた間の経過がよくわからなくなるので、だったらずっと自分が見ていた方がよかったなとなるケースもあります。
他にも、遠方で通院できない、なんとなく大病院の方が安心といった患者さん側の理由で通院を続けている方は結構おります。こういった方を頑張ってどこかに紹介しようと時間を割くくらいなら、黙って診察をしたほうが双方のためになります。
このように、「他の医療機関に紹介する」ことによる「患者数を減らす」手法にはある程度のリスクを伴います。
逆紹介すれど逆紹介すれど猶わが外来楽にならざりぢっと年明けの予約表を見る
— ボンド (@bontasotan) 2019年12月27日
再診間隔を延ばす
ごもっともです。50/20など明らかに過剰です。
— 楊 泰(Yoh_Yasushi) (@Yoh_Yasushi) 2021年9月16日
予約間隔を伸ばすとか対処すべき。
たとえば電カルなら予約リストをCSVで取り出してPowerBIで分析するとか方法がある。でもこういうことをしていない＝我々は努力が足りないのかもしれないです。 https://t.co/9C207edX5K
「1ヶ月毎に来てください」と「半年に一回来てください」とで比較すると、外来の延べ患者数は大きく変わります。先の例だと1/6倍に減るわけです。
患者数を多く抱える中核病院は「安定している」とみなされた方の受信間隔はなるべく延ばそうと苦心しています。ですが、延ばしたくても延ばせない状況はいくつかあります。
まず、処方数の縛り。都道府県によって一回に出せる数が決まっている処方薬があります。たとえば、睡眠薬など、安易に大量に出してしまうと色々と事故が起きる恐れがあるものが対象になってます。
これらの処方が必要な形には薬が不足しないよう定期的に受診していただく必要があります。もちろん、基本的に症状は安定しているので、1回あたりの診察時間は短くすむ。こういった方を事前にピックアップできれば「0.5人分」として予約枠に入れるなど出来てなどよいかもしれません。今の予約システムにはそこまでの機能がありません。
次に、診察間隔を延ばすことが逆効果になる懸念。
症状安定につき、かといって受診しなくていいよとも言えない病態の方は1年フォローとしている場合があります。これも基本的に症状は安定しているので、変わりないことを確認するだけでよいため診察時間は短くできます。
しかし万が一、見逃しがあると次の一年間後まで放置されてしまうことになってしまう。よって、一回あたりの診察の責任が大きくなります。何か異変があったら予約外で受診してねと言っても、自覚症状なく進む病気だってたくさんありますからね・・・。
また、患者さん側から心配だからまめに診てほしいというニーズもあります。こういった方の診察間隔を無理に説得して延ばしても、予約外で受診することになる増えてしまい、外来のコントロールが難しくなる懸念もあります。
予約人数は少なくても予約外受診が多ければ総数は変わりません。むしろ、予約外の方はこれまでの状況の確認だったり、定期検査の抜け漏れだったり、定期受診に比べて余計に時間がかかってしまう場合が多いものです。
上記の理由で、「診察間隔を延ばす」ことによる「患者数を減らす」手法にもある程度のリスクを伴います。
経営的な意味合い以外にも、患者数を減らしたくても減らせない理由があるのです。
通院してたけど「……治ったな！」って勝手に判断していかなくなった病院に恐る恐る行ったら「お久しぶりですハンバーガーさん」って久々にログインしたスマホゲームみたいなこと言われて最初からやり直しみたいになっちゃったので泣いている
— ハンバーガー (@HundredBurger) 2020年10月12日
待ち時間のアナウンス
この手の話題が出るとデジタルに馴染んでいない老人とかは云々とか、リモート診療は患者の通信環境云々がとかって反論が出てくると思うけど、環境が整っててデジタルに馴染んでる人だけをターゲットにした医者がいてもいいと思うんだよね( ◔‸◔ )
— サンライズ坊や (@sunrise_boya) 2021年9月15日
そうすれば相対的にアナログ診断の方も空くやろ？ https://t.co/fgiR1YjoKl
現行法で医師の勤務時間は変更せずに、患者の待ち時間を減らす方法。
— Norimaki@Symbol (@Matury6) 2021年9月14日
1.完全予約制の導入
2.診療時間固定化とその明示(1人10分)
3.緊急外来の際、その分後ろにスライドのアナウンス
こんなもんですかね。
これを導入するとコストもかかるし患者も減ると文句出そうですが、一定の需要はあるかと。 https://t.co/LKeKo9tbJr
この問題は自分の番まであと何人待ちかを知れるだけでかなり解決に近づく
— れおん (@reo3313) 2021年9月14日
その情報はすでに病院内で管理してるはずなので、それをアプリで見れるようにしてくれるだけ
これまでの予約フローは変わらないのでアプリ使えない高齢者も影響なし
こっちはあと1分なのか1時間なのか知りたいだけなのよ https://t.co/UFOnVE0K3k
病院の待ち時間について、不満に繋がるは自分がいつ呼ばれるか分からなくて見通しがたたないストレスです。どれくらい待つのか見通しがとれれば、忘れ物を取りにいったり、先に買い物を済ませたり、他にもできることがある。ご飯食べてきてよいのか、トイレに行っていいのかも分からず待つのがつらい。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月18日
しかし、待ち時間の間に自由行動を許すと、想定より早く進んだ時に呼んでも不在で、あちこち探す余計な時間を費やす懸念もある。後から受け付けた人を先に診ようとするとトラブルになることも。食事が血液検査に影響したり、尿検査をしたくなっても出来ないといって診察に支障を来たすこともある。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月18日
自由行動中に何か起きてしまった場合、責任を問われるのかどうかも考えないといけない。「安静が必要な状態だったのに自由行動を許可した病院の責任だ！」と訴訟されては困る。我慢して待ってもらうことがやっぱり双方のためになるのかなぁ。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月18日
なお、現在もメールやスマホアプリで診察直前になったら呼び出すようなシステムを運用している施設はあります。ノウハウを共有して広く普及すればよいですね。
外来を”回す”ために医者が出来ること
上記の理由で、患者数のコントロールが難しい施設で定額で働かされてる医者にとっては、一人あたりの一回あたりの診察がスムーズにいくように頑張る方へコストをかけていくほうが建設的でしょう。
病院は待つのが当たり前と最初から決めつけて診療している医者は、なるべく待たせないように努力している医者に勝てませんよ。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月14日
患者は後者の方に集まっていくので、結果的にどっちも待つのが当たり前になるのはイナメナイ
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月14日
臨床能力が高くてよく診てくれる先生に仕事も患者もコンサルトも集中するから、いい先生の負担ばかり増える現象を上級医で見ている
— 隠者 (@hermit_med) 2021年2月4日
優先順位をつけるトリアージ能力
救急外来に患者が沢山来院してカオスになる光景ってよくあるけど、忙しいときほど、その人となりがでるよね。
— さくら (@O_Oo333) 2017年12月31日
態度にイライラしてるのが出てしまうのはスマートじゃない。
刻々と変わる外来全体の状況把握して、優先順位に応じて行動することが醍醐味だからむしろ楽しまないと。
忙しい中でどうトリアージをつけて捌いていくか。ビジネス用語的にはプライオリティ？ 優先順位をどうつけるかのスキルを学べる機会があまりに少ない。
— かたぐら子 (@cat1021gla) August 29, 2018
当直マニュアル的なものには単体の対処法は載ってるけど、グループ戦になったときはてんで役立たない。個々人のアドリブに任されてる。
昨日の話の続きですが、たとえばAMIとSAHが同時に来たときどうするかを学ぶ機会が少ないんですよ。「人を呼ぶ」が正解とされてるけど「人がいない」時にどうすればいいのか。 https://t.co/t3Z8VHylvH
— かたぐら子 (@cat1021gla) August 30, 2018
今日は重症患者に恵まれていた。心筋梗塞疑いで近医から搬送があって救急外来からの電話に「今行きます」と階段を降り始めた瞬間、上の病棟からも「先生の患者Spo2が50%です！意識もありません！」と電話あって階段を降りるべきか登るべきか分からなくなりフリーズしてファミコンのバグみたいになった
— つねぴー (@tsuneeet) August 6, 2018
素早くカルテから情報収集するコツ https://t.co/dt5SvoeMAr @YouTubeより
— うし (@muhammedi_ali) 2021年9月19日
当直などで研修医の先生と一緒に病棟患者さんの診察に行ったときに情報収集する際のカルテを見る場所が自分と全然違うのを元に考えてみました。自分の病棟患者さんなどの深い情報は看護記録やリハビリ記録が良いと思います. pic.twitter.com/o2JVDxmDkd
もちろん急変ならまず患者さんですし(急変でなくても百聞は一見にしかずでしょうが)、情報によって疾患の事前確率やその時の落とし所が全然変わる一方で、時間もかけたくないので、要領よく情報とりたいです。
— うし (@muhammedi_ali) 2021年9月19日
あとは直近の採血とCTをぱっと眺めるという荒技もあります← pic.twitter.com/dXtuvFBizQ
頼れる人に頼る
外科医には外来、病棟、手術と大きく分けて３つの仕事がある。
— やりたい事しかやらな医 (@hNNLVyTtbhNfZYG) 2019年6月12日
外来Ns. は患者トラブルのない医師が好きだし、病棟は一日2回診する医師が好きだし、手術室は手術が上手く早い医師が好き。経営陣は売り上げる医師が好き。
医師1人の時間が限られている中、全ての部門に良い顔をすると自分の首を絞める。
総合内科の初診外来と夜間救急外来では、同じ人が同じ主訴で受診したとしても問診の取り方や時間の掛け方などは全く変わってくる。この辺のことを教えてくれる人はほとんどいなくて、研修医の先生が戸惑うことが多い。でも緊急度の高い致死的疾患の場合は同じ。誰か呼べ。
— こどぶ🌻👑 (@codeblueflower) 2020年8月9日
総合内科の初診外来のゴールは問題の解決、夜間救急外来のゴールは問題を先送りできるかどうか。目的が違えばアプローチも違う。 https://t.co/cKchsP7WDp
— コードブルーフラワー🇦🇺🐨🦘 (@codeblueflower) 2020年8月9日
地域の医療体制・支援体制ってやつはその地に長く勤務している人じゃないとわからないものですよね。餅は餅屋に。流れるようにバトンを渡せる中堅になっていきたい。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年6月14日
医師の価値観を患者に押し付けていませんか？：日経メディカル / https://t.co/uS4pU3AQ90
「緊急性はなさそうなんですがよくわかんないので先生の外来の時に回しちゃいました〜（ﾃﾍﾍﾟﾛ」「これは○○だね。こういう人は△△するといいよ」「ｱｻﾞｯｽ!」みたいなやりとりができるから医局制度もそこまで悪くはないですよ。
ですが、頼ることのできない状況だってあります。
一人出張で外来新患を診るヨルシカ
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年6月1日
「間違ってないだろ……？ 間違ってないよな……？」
現状把握スキル
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年5月29日
外来はPDCAってよりかCheck（評価）→Plan(計画)→Do（実行）の繰り返しよね。CPDサイクル。診察室に招く時には脳内でもう診察は終わってる。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年7月14日
PDCAは古い！時代はOODAだ！なんて意識高い声も聞く。見る（Observe）→分かる（Orient）→決める（Decide）→動く（Act）らしい。どっちでもええやろと思いもするが、まぁ確かに手術や手技は観察→判断→実行の繰り返しなのでそれぞれで思考回路は切り替わってるのかもしれない。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年7月14日
診察を早くするには自分がどこのタームで無為に時間を費やしてるかを把握し改善に努めるしかないね。手術も同様。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年7月14日
症例毎に処方箋が記載かれており病態を推測するトレーニング本🤔
— KOUTY@薬剤師のすゝめ（お薦めの医学書やAmazon商品も紹介しています） (@yakuzaishi1222) 2020年8月3日
新人薬剤師にオススメの本ですね。
処方箋の“なぜ"を病態から推論する 病態がわかると服薬指導が変わる!https://t.co/J80gFbQNm6 pic.twitter.com/hepjPxUlST
外来やるようになって日が浅いけど、「医師の診察よりも処方箋が欲しいだけの人」には時間をかけない方がwin-winと気づいた。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年7月21日
外来には治療が必要だから受診してる人だけではなくて、薬が欲しくて受診してる人、検査や診察が欲しくて受診してる人、医者が安心したいがために通院してもらってる人、社会的な理由で通院を切れない人などがいて、どのパターンかを素早く把握するのが外来を回すコツかな。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年7月27日
意思決定の速さ
夜戦病院の救急外来で得た教訓の一つに「面倒だな…と思った検査はやるべき」というものがあります。やらなくてもいい検査であれば最初から不要だろうと考えるはず。面倒だなと感じる時は必要性を無意識に自覚しているのです。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年11月25日
仕事が速い人って、頭が人の3倍速く回転するとか手が人の2倍速く動くとかではなく、意思決定が速くて迷ってる時間が少ないだけなのでは、と思うこと多い。意思決定に必要な知識と意思決定する胆力を身に付けると、自然と仕事が速くなるのでは。
— sogitani / baigie inc. (@sogitani_baigie) 2021年8月16日
仕事をするうえでは瞬発力的な「頭の回転の早さ」って意外と重要ではなくて、外から「頭の回転が早い」ように見えるのって実は「似たような問題を深く考えたことがある」みたいなことの積み重ねで、過去に整理して理解したことを引っ張り出して当てはめていることが多いのではないかと思います
— Jun (@43946971j) 2020年11月6日
今春から社会人になる医学生の皆さんにお伝えしたいことは、
— 外科医けいゆう (山本健人, Takehito Yamamoto) (@keiyou30) 2019年3月20日
「アウトプットの質＝インプットの質×それについて考えた時間」
ということ。
早い段階でしっかりインプットしておくのが大事です。
また論文でもSNSでもブログでもいいので「アウトプットを前提としたインプット」は圧倒的におすすめです。
これは覚えておくと良いです。
— 慎 正宗 (@shinmasamune) 2021年4月22日
「遠回りしてる奴の方が道は詳しい」
世に言われる「地頭がいい」って、「パッと質問に答えられる」「理解力が高い」とか、頭の回転の速さを指すことが多い気がする。もちろん、そういう人も大事だけど、「簡単に答えの出ない難しい問題を、さまざまな要件を考慮に入れつつ細かく何度も考える」粘り強さ、中年以降、大事だよなあと思う。
— 伊藤 大地 / Daichi ITO (@daichi) 2021年2月12日
問診といえば、初めはチェックリスト式になりがちだけど、慣れてきたら会話の流れに沿うように質問を組み合わせていけるとgoodですね。聞きにくい質問も自然な流れであれば「診療に必要なのでお聞きしますけど」系の枕詞はカットできるかも。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年1月16日
救急外来は初診患者でもダラダラ問診してる暇はないので、効率よく、しかし網羅的に（しかも具合の悪い相手から）聞き出さなければいけない。上級医に付き添える時は「なぜその質問を」「なぜその流れで」するのか頭と耳を澄ますと強くなれるでしょう。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年1月16日
診察の上手い人のカルテの下書きを学びたい。完成形ではなくて。診察の上手い人はどうやってフォーカスを絞っていくのか、見ているビジョンと思考の過程を知りたい。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月11日
手術や手技は指導医の監視下でフィードバックを受けながら技術を磨いていくけど、外来はある程度できるようになったら後は任せた！で指導医の監視のもとで外来をする機会はほとんどない。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月16日
聞き耳をたてられてて後でチクりと指導が入ることはあるだろうけど、患者さんと話しながら他の先生の会話を聞くのって器用な人じゃないと出来ないしな。しかも個人情報保護だとかプライバシー保護だとかの有り難いご時世で隣の診察室へ聞き耳を立てるのも難しくなってるだろう。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月16日
大学の実習などで外来歴ン十年のプロの手腕を学べる機会はあるんだけど、大抵は"退屈な見学"と嫌われている。んで、自分が当事者になってから苦労して、オリジナルを育てていく。その結果がピンキリの外来診療。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月16日
上級医の外来に陪席した時に患者家族から「なんだこいつ」という目で見られた時のぼく（致し方ない） pic.twitter.com/5Nm1800jbV
— 木曜第九 (@mokumoku_poem) 2021年7月11日
行動を素早く
診察室に入ってからの時間がかかるのよ。高齢者は。
— Foobirds (@cinnamondiary) 2018年2月3日
・時系列で話ができない
・質問されたことと別の事を長々話す
・前に説明したことを忘れ、繰り返す。
・指示(手を上に挙げてとか力抜いてとか)が通らない
・次の予約を決めるのに手帳をめくったり娘に聴かないととかで決まらない
これの積み重ね
早さを求めると「移動」がボトルネックなのよな。どんなに外来を早くしようと思っても患者の数だけ入れ替え時間が取られてしまう。なるべく無駄な移動は減らしたい。画像を撮るならなるべく一回で。点滴を繋ぐ前にトイレに行かせておく。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2019年7月14日
眼科の外来はカルテ開いて呼んで座って台出して顎乗せておでこつけてもらって右見て左見て顔を離して台閉まってレンズ当てて上下左右見てもらって軽く話す…までが1セットだから時間短縮の限界があるのよな。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年3月4日
今の医学教育の流れとしてシームレスな医師の養成ってのがあるんだけど、採血とか学生のうちから出来るようになる事よりももっと他に身につける事があると思うんだよね
— 🤔 (@TFE1207) 2021年9月16日
プレゼン能力なり報連相なり医者とか関係なく仕事する上でのマナー(時間や期限を守る)とか(語彙力)
いかに一定の制限時間内に必要な情報集めて良い感じに記録してそれを上手くまとめて人に伝えるか、の方がよっぽど大事ですよね
— たつのすけ@皮膚科専攻予定 (@tatsu_no_ryu) 2021年9月16日
落第点をとらないことを求められるのが外来診療。
— CV (@inuinuwanwan) 2021年11月18日
テキスト持ち込み可で100点に近づけることを求められるのが病棟業務。
不適切問題の中に紛れ込んだ禁忌肢問題を落とさないことを求められるのが救急診療。
医学生や研修医の履修科目として「外来診療実習」があるべきだと思う。患者さんを呼び入れて話を聞き検査をオーダー/結果説明、次回予約までを10分で終えるための実習。教授や科長の初診外来の見学ではなく。外来で扱う一通りの診断書の作成方法もOJTではなく体系的に学んでおくべきではないだろうか。
— Yukiya Sasaki＠MD, Psychiatrist (@YukiyaMEDICAL) 2021年11月7日
外来診察は医師-患者の1対1の関係で成立するものではなく看護、検査、薬局、事務といった他業種を巻き込む医療行為であることを診察医は常に頭に置いておくべきだと思います。
— Yukiya Sasaki＠MD, Psychiatrist (@YukiyaMEDICAL) 2021年11月8日
もちろん5分間診療の中で時間をかけた診察、即時の処置を要する患者さんを見分けるスキルも必要。https://t.co/bkpVcHbCMX
できる仕事が増えて忙しくなるにつれ、一人あたりに割ける時間が減っていくので、何を言うかより何を言わないかが重要になってくる。あれこれ説明しても、かえって理解を妨げるだけ。時間の浪費にならないよう、かつ説明不足にならないよう、さじ加減が難しい。。。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年4月18日
話題が序盤戦に戻らないように心がける、と
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2018年5月16日
なぜあなたの外来の待ち時間は長いのか：日経メディカル https://t.co/6ciydHBnhA #日経メディカル
パソコン🖥のタイピングが早い🐇だけではいい医者👨⚕️だとは言えないけども、タイピングが遅い🐢ひとはそれだけでダメな医者🤕と思われがち。
— kokupo©︎ (@kokuponz) May 25, 2018
外来の回転率も悪いし、脳内🧠の思考速度に対してタイピング速度が律速因子になることがもったいなさすぎる。タイピング遅い自覚のある人は練習しましょ。
「タイピングだけは絶対習得した方がいい！」
— 内科医たくゆきじ (@takuyukiji) July 31, 2018
と学生さんには言いたいです。
医師になるとPCでの仕事がものすごく多いです。
●カルテ
●家族への説明内容
●紹介状
早く仕事を終わらせるために自分の努力でどうにかなるのはタイピングです。
なんなら英語より優先して身につけるべきだと思います。
外来で定期的にフォローしている患者さんにiPadでガイドライン見てもらいapple pencilで書きながら今後の方針を共有。
— Takafumi Sakamoto, MD, PhD (@TKFM_Sakamoto) 2020年7月7日
これ使い出したら便利でやめられない。 pic.twitter.com/XerX0RKlaz
紙カルテ病院で外来まわすにはボールペン選びが肝心。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年6月16日
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振り返りと計画性
見つけた。個人的コウノドリ問題のシーン。外来やるようになったのでクリティカルに心をえぐられる。 https://t.co/oljiACAboN pic.twitter.com/NLC88wEqrD
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年5月9日
外来にも「流れ」があって、捕まってしまったなと感じた時は「次の方」を呼ぶ前にタイムアウトを取るべき。自身のメンタルを落ち着ける意味もあるし、診察室の前で待っている「次の方」の気持ちを落ち着ける意味もある。診察室の声や雰囲気って外に漏れるものですよ。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月15日
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多少のタイムロスは覚悟の上、どこかで意図的に余白時間を作ると、結果的に早くなる気がします。
コロナの話題とも通じるけど、外来を回すコツは落ち着いてるときに何をするかに尽きる。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年9月16日
次の外来の予習だったり、今日の復習だったり。経過がごっちゃごちゃになった症例は気づき次第サマリーを作成しておくと今後の診療に大いな助けとなります。紹介するときにもそのまま流用できるのも良いですね。
こういった症例をピックアップするためには「カルテバックお願いします」とスタッフに呼びかけることが大事。自分の頭だけでは覚えてられないので、記憶保持を外部に委託する。
（早く終わった～）とゆっくり休憩したい気持ちをグッと我慢して、コツコツ振り返る習慣は後々の時間節約につながると思ってます。一種の投資ですね。忘れてから思い出すのは大変なので、記憶が新しいうちに、やれるうちにやっておく。将来うまれる余裕はさらなる余裕を生むはず。
個人的に当科の外来は｢外科医にとってのope｣的な位置づけだと思うので、外来が始まる前に必ず予習して臨むし、診察室が整頓されているかとか椅子の位置が問題ないかとかも気にしてる
— ゆるじい (@Yurujiii) 2019年11月28日
救急外来で出会った症例で漏れなくお薬手帳の記載をカルテに書き写して、一個一個なんの薬か確認して、どういう診断がされたのか、なんのために処方されてるかを推測する。初期研修のこういう積み重ねが後々に生きてくるのだよ。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年8月3日
忙しい救急外来で、本人や家族に既往歴や内服薬をちんたら聞くより、とっととお薬手帳をもらった方が早いと学びました。何を飲んでるかだけでなく、どこに通っているか、最後に受診した日はいつか、あと手帳の管理の仕方などから本人のキャラクターも推し測れます。
外来やってみて迷うのが「次にいつ来させるか」なんですよね。救急外来みたいに翌日受診してねとはいかない。変わりなければとりあえず同じ間隔にしとけばいいんだろうけど、微妙に悪くなってそうな時にどうするか…。
また、再診日を決める際に厄介なのが「次に自分がこの病院に来るとは限らない」ことがしばしばあること。若手の医局人事だとまま起きうるもの。丸投げみたいな感じに思われてもイヤだし…。担当医師が変わると良くなってるか悪くなってるか経過の比較しづらいから、ちゃんとカルテに記載しとかないとなと思います。
ずっと同じ先生の外来でフォローされてた患者さんを代診でたまたま診ると主治医が気付いてない病気やらに気付くことある。たまに他の人の目が入るのは良いと思う。
— いも (@potato598) 2018年5月14日
「別に一年に一回で良いんだけど、それだと受診日を忘れちゃいそうだから半年に一回にしてリカバリーきくようにしておく」みたいなテクニックもあるのだろうな。外来診療は奥が深い。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2021年7月27日
外来で稀な疾患が疑われその場でどうな検査や治療をすれば分からないことがあるが、そういう時には翌週また来てもらってそれまでに文献読んだりすることがある
— リウマチ膠原病内科医 タックマン (@takkman_rheum) 2019年1月16日
いざ外来をやる立場になるとその場で決められないことで引け目を感じてしまいがちだが、結構いい方針が立てられて案外患者受けはいい
私はスマホに「今日の治療薬」などを入れて情報をよく閲覧するのですが、かつて一回り上の医師から「だから今の若い奴はダメなんだ。俺が若い頃は全部暗記してた」と言われてうんざり
— 外科医けいゆう (山本健人, Takehito Yamamoto) (@keiyou30) 2018年6月9日
今は医療が多様化して情報量が半端じゃなく多く、暗記力より正しい情報に即座にアクセスする力の方が大事なんですが
なので、外来で患者さんの前で「ちょっと待ってくださいね」と言って堂々と本やガイドラインを参照して正確な知識を提供できる医師はたいてい安心できると思います。
— 外科医けいゆう (山本健人, Takehito Yamamoto) (@keiyou30) 2018年6月9日
逆に、何を聞いても知ったようにペラペラと答える方が怪しいかもしれません。
私も診察中にスマホをよく使います。
— あい#HPVﾜｸﾁﾝ接種済の町医者 (@INephrologist) 2018年9月14日
使う場面は薬の飲み合わせや副作用の確認が多く、患者さんには「念の為に薬の飲み合わせ/副作用を確認しますね」と声を掛けながら調べています。
今のところ嫌な顔はされず、むしろ「昔はこーんなに分厚い本だったのに最近は便利よね」と話が弾みます。 https://t.co/q1BmKi8Cm1
病棟や救急外来でのスマホを使ったちょっとした調べものはスクショを撮りEvernoteでノート化しておくと急いでる時に役に立つ。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年5月23日
3日は経過観察しましょう、と。「待て」ができるようになると医療もスプラトゥーンも深みが増すな。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年6月14日
蜂窩織炎の治療では「改善しなくても慌てない」：日経メディカル / https://t.co/MNI2LOZaEw
外来患者さんに言われてビクッとする意外なキラーワード
— うし (@muhammedi_ali) 2021年11月12日
「先生は来年もこの病院にいますよね？」
カルテに「次回に採血、次次回に結果発表」って書いてあったんやけど、昨日の水曜日のダウンタウンのせいでハマちゃんの声で再生されて外来で1人で笑ってる
— 角煮 a.k.a. 🐟🍅 (@himaneurosurg) 2020年6月18日
今後も更新していきます。
2021/09/18 約19300字
2022/01/22 更新。約19600字
2022/02/20 更新。約20300字
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