人は間違えるもの。どんな仕事でも間違い防止が大事なのは間違いないでしょうが、間違いが命に関わるリスクが殊更に高いのが医療職です。
![現場猫の元ネタは電話猫？くまみね氏にスタンプ化や実写化された？｜エントピ[Entertainment Topics]](https://image.entertainment-topics.jp/article/original/142946.jpg)
安心で安全な医療を提供するために何を確認しなければいけないか確認してみましょう。くどい！
▼目次
キーワード：みぎ、ひだり、左右、取り違え、インシデント、アクシデント、ヒヤリハット、ダブルチェック、トリプルチェック、ヨシ！、リマインド、リマインダー、リスト
インシデントレポートという悪習
医療現場では、間違いを犯してしまったが人の健康には影響しなかったものをインシデントと呼びます。影響してしまったものはアクシデントです。
上記の図のように、しょーもないミスも積み重なれば重大な事故に繋がります。よって、しょーもないミスも戒めとして事例を報告しあって、重大な事故を防止しよう！という試みがインシデントレポートです。
新人時代、インシデントをした話。
— せや(✿╹◡╹)ろか (@seya_roka) 2018年12月28日
以前この話をツイートしたらいいねがかなりついたので、漫画にしました。 pic.twitter.com/HI78GLMPas
私の人生で初めてのインシデントは、学生時代、「筆談でコミュニケーションをとる患者さんの筆談ボードの裏表を間違えて、一面にでっかく患者さんの似顔絵描いたら消えなかった」というものでしたね。はい…。
— 中山さん@イラストレーター×看護師 (@musashi_0303) 2019年10月9日
前代未聞のインシデントといわれましたね、はい…。
https://t.co/dX3bj4iy7b
— 霧隠@10/25砲雷B-11 (@det_kirigakure) 2020年8月19日
頭が悪いことが罪になるか法的に判断する裁判...
正直色んな意味でヤバいと思う
重過失まとめ pic.twitter.com/97192BUULW
— 瀬久原万太郎 (@mount_low) 2020年8月19日
反省文じゃないのに
再発防止の前向きな報告、、、のはずなのですが、現場では反省文のように捉えられているフシがあります。
ドラマとかで病室から無断で抜け出して楽しそうにしてるシーンとかたまにあるけど、その頃病棟では看護師さんが患者の無断外出という題でインシデントレポート書いてる裏ドラマがあるんやで…涙出るよな
— 暖かい目で見る橋本環奈 (@__no_angel__2) 2020年9月4日
看護師たちがインシデントレポートを反省文のように捉えてるのって、もしかして自分らが小中学校で反省文を書かされることばっかやってきたから？
反省文、吊し上げの構図はミスを隠す方向に向かう危険を孕みます。風通しを良くしたいもの。
ミスは隠すより早めに謝った方が往々にしてうまくいく #現場猫 pic.twitter.com/UsyuslEc2R
— からあげのるつぼ (@karaage_rutsubo) 2020年3月31日
自衛隊には「ミスは許す、嘘は許さない」という教えがあるそうです。
— 行政書士冨楽（ふらく）事務所 (@FurakuOffice) 2020年9月22日
ミスに対して厳しく対応しすぎると、ミスを隠すようになるので、ある程度は許容しないといけないそうです。
しかし、嘘の情報に基づいて作戦を立てると作戦は必ず失敗するので、嘘は絶対に許さないそうです。
現実的な考え方です。
インシデントレポートとかも何故そうなったかの反省に意識が向きがちだけど、「〇〇をしていたからインシデントに留めることができた」という正の事実にもっと注目していくべきですよね。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年9月28日
そもそも書類が煩雑・・・
施設によって異なるかもしれませんが、たいていのインシデントレポートって面倒！なんです。これは反省文と捉えられるのも道理だわって感じです。
入院診療計画書の「推定される入院期間」に『未定』と書いてはいけないと決めた人、本当に💩だなぁ。ターミナルケアの入院とかどう書けばいいのさ？えっこれもナントカ機能評価機構の仕業なの！？
— 礼澤点治郎（レ点）💉💊🧬 (@m0370) 2020年10月6日
確認作業のための書類が増えて、書類の間違いのためにインシデントレポートがふえる。書類は普段その書類を使わない人が作ってるためかそこそこ間違いにくい書式になっている。インシデントレポートは多いほど医療安全には繋がっている？
— なめたそ (@NUMEPOYO) 2020年6月18日
弊社のインシデントレポートの提出様式がインシデント誘発させるんですよね。途中保存できないし項目数が無駄に多いし不備部分の指摘が一個ずつだから何度も確定押して漏れを埋めてを繰り返して…。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年6月18日
そもそも多くの病院の医療安全のシステム、インシデントの入力項目大杉なんですよね。またミスがあったことが前提のシステムなのもよくない。これでもっとたくさん入れろとか言われてもだし、潜在的なリスクの拾い出しに向かなさ杉。
— 枇杷 (@loquat_priest) 2020年11月5日
訴訟リスクなどに備えた同意書も増える一方で、書類まみれ。余計にミスが生じやすくなってきているのは気の所為でしょうか？
手術申し込みオーダー、手術説明書、同意書、薬剤オーダー、指示簿、マーキング etc……それぞれが別個に打ち込ないといけないのホント無駄じゃないですか？ 確認項目が増えるせいで余計に間違いが起こりやすくなる。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年2月7日
手術の際、皮膚ペンで皮切のマーキングするのに、同意書が必要なのは私の病院だけでしょうか？
— kitada shimpei (@simple_shimpei) 2020年6月16日
ピオクタニンに発がん性があるから、説明と同意書を取れと通達がありました。
正直な話、めんどくさいので医クラの先生方の病院ではどうなっているか、知りたいです。
医療現場 pic.twitter.com/IWhvZdoglc
— 医学語呂なう (@med56_bot) 2019年6月28日
トラブルのたびに無限増殖する書類
— からあげのるつぼ (@karaage_rutsubo) 2019年8月22日
と手順 #現場猫 pic.twitter.com/SKQLq867uO
トリプルチェックの弊害 #現場猫 pic.twitter.com/jVkujwrphV
— からあげのるつぼ (@karaage_rutsubo) 2019年8月2日
トリプルチェックの弊害ってエビデンスもあって、例えば、トリプルチェックをするとシングルチェックとエラー検出率が変わらないので、時間ロスするだけなんだよね。 pic.twitter.com/nezesOfZZR
— さとう㌠ (@sato_p6) 2019年12月2日
ダブルチェックの用紙に記入ミスがありインシデントレポートを提出させられる。確認したことを確認したことを確認したことを確認したことを確認したことを確認
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年6月18日
余計な仕事が増えていく・・・。
私も以前JCI経験したことあるけど、質の高い医療安全を確保するために膨大な確認作業と入力事項が増えて、余計にミスを誘発するけど、どうすべきかと上に聞いたら、診療を行う患者数を減らすように言われたのを思い出した。 https://t.co/tRikXlZpxT
— Irma (@irmanotekitou) 2020年6月18日
いやいやいやいや。
技術者ばかりと接していると忘れがちなんだけど。人のミスを指摘したら感謝されるというのは、技術者に特有のことで、世間では当たり前ではないんだよな
— Mikami, Takeshi / 三上威 (@takemikami) 2020年8月18日
職場改善案に「ルールを守る事は大事だが、そのルールがなぜあるのかを考え、現実に沿った改訂を行えない管理職は職務放棄なので排除」と書いて提出したら、課長から「言いたいことも分かるし、誰の事を言っているかも分かるけど、俺より強いヤツには俺も弱い」とド正論返された
— イチロヲ (@ichirowo) 2020年10月12日
；；
原因：うっかりした
— みい (@m7meme) 2020年12月23日
対策：しっかりする
Q. ヒヤリハットってどんな帽子？
— くろねこ (@kuroneko_srjp) 2018年4月4日
A. 事故防止
この世は常に ヒヤリハット
古のボカロ人間なので2008年の5桁再生数の曲をもってくる。
ヒヤリハット防止アイデア
建設的にいきましょう。
見た目で誤認防止！
「右」「左」を漢字で書くと紛らわしい！ だからあえてひらがなで書く。文字数を変える。パッと見で雰囲気が違う。RとLの英語表記もアリですね。色分けもよき。
右左の取り違えを防止するために、ひらがなで「みぎ」「ひだり」と記述するのは既に有用と知られてますが、私はこれに加えてチェック時の書き込みを『みぎは○』『ひだりは□』と区別して囲むようにしました。更にパッと見でもわかりやすくなります。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年2月10日
上は△、下は▽、試験の時も正しいものを選べの時は○、誤りを選べの時は✕でチェックをつけるようにしてます。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年2月10日
囲む形が違うと自ずと意識のリソースが割かれるのでうっかりヨシ！のリスクを低減できると思います。
漢字の「左/右」がとても良く似ているのに対し、ひらがなの「ひだり/みぎ」は字の形が違うだけでなくそもそも文字数からして違うので、見間違い防止にとても良いのでしょうね。https://t.co/UaNnhyQkpc
— まりす@maris annの中の人 (@maris_HY) 2017年5月10日
我が家は「sugar」「salt」って書いてたら間違われたことがあったので、「さとう」「しお」表記にした上で砂糖は白くないのを使うようにしたら入れ間違えがなくなった。>RT
— あおやまでもユミリでも (@vibgyory) 2017年5月10日
競馬の場合、性別が「牡」「牝」とよく似ているので、牝馬だけ「めす」と書いたり、牝だけ○囲みをしたりして、一目で違いが分かるようにしている出版物もある。ウチもそう。https://t.co/X5hMaxgRjs
— 坂井 直樹 (@n_tomahawk) 2017年5月10日
一覧表にずらっと並べる時も、文字数を変えるとわかりやすい。特に縦に並べた時。
— mendo (@MendoPlaner) 2017年5月10日
完
未
完
完
ではなく、あえて
完了
未
完了
完了
と書いて、わざとデコボコさせる。 https://t.co/Czgu2lwlqQ
▼参考まとめ
左右盲？
この前、左右盲について呟いたら意外と知らなかった人がいたので。右と左の判断に時間かかる人です。#エッセイ漫画#漫画 pic.twitter.com/GF3nPZiXlz
— 三森みさ@アマゾン予約受付中『だらしない夫じゃなくて依存症でした』 (@mimorimisa) 2019年5月24日
「左右盲」という言葉の出処は不明です（ツイッターでバズると雑な引用記事で検索結果が埋め尽くされてしまい原点がわからなくなる）。
関連として、2017年に左右誤認の話題がまとめられていました。別に誰にでもある普遍的な性質だと思いますがね・・・。私も東と西はどっちがどっちかよくわからなくなります。
いや左右間違えるわけないじゃんｗ
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2019年5月26日
←こっちが右で こっちが左→
ま、医療職には左右の区別は命だからねｗ
医大生が違和感を覚えない画像 pic.twitter.com/sBQ3lVuuhn
— きよすけ∈東京ﾋﾔﾘﾊｯﾄ (@swns6) 2019年10月13日
「やじるし」と打って「←↓↑→」を入力している人たちへ...
— さい｜図解クリエイター (@sai_zukai) 2018年11月2日
聞こえますか...あなたの心に直接語りかけています...
今すぐかな入力にして「zh」「zj」「zk」「zl」と打ってみてください...
世界が変わります...
「zh」「zj」「zk」「zl」と打つのです...
←↓↑→
「Google 日本語入力」に標準で登録されてますね。これ本当便利で電カルでわざわざ手動で文字登録しました。上下左右の文字はそのまま漢字で使いたいことが多いから、変換先で競合したくない。
生物学んだ人には分かってもらえそうだけど、
— ぐろこっと (@Gri_ffin_) 2019年7月23日
『Twitterで漫画を左に読んで右にめくる、岡崎フラグメント的な違和感』
を図示したのでみて〜 pic.twitter.com/Db12eLmYR6
"ウェッ"と言わせたい人
— くまちゅん (@kumatunes_bear) 2019年11月2日
「じゃあこれは？」
何も見えてない米津玄師
「ひだり」 pic.twitter.com/xFrbBNZP7L
右と左といえば
指差し声出し！
指差喚呼（しさかんこ）と言うらしいです。
危険予知 (KY/KYK) 活動の一環として、信号・標識・計器などの作業対象に対し、安全確認などの目的で指で差す動作を行い、その名称と状態を声に出して確認することである。この際に状況などにより手や足も使うことがある。
業界や部門・事業所によって、指差確認喚呼（しさかくにんかんこ）、確認喚呼（かくにんかんこ）、指差呼称（しさこしょう・ゆびさしこしょう）、指差称呼（しさしょうこ・ゆびさししょうこ）、指差唱呼（しさしょうこ・ゆびさししょうこ）とも称する。一般的には「指差し確認」で知られる。
みぎ！とか2錠！とか呟きながら仕事してる。たまに注目浴びるけど独り言をする医者は有意に多いので気にしないことにした。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2019年10月28日
私も公共料金の支払や、ガスの元栓閉め忘れとか、炊飯器の予約間違いとか結構あったけど、現場猫みたいに指差喚呼することでミスが激減した。ただ、他の人に見られると恥ずかしいので、一人暮らしでないとできないかも。
— かつて敗れていったツンデレ系サブヒロイン (@wak) 2019年10月27日
チェックリスト！ リマインダー！
このアプリに何度も救われた。一言でいうと電子版の付箋。evernoteより軽いのがメリット。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年3月21日
実は便利な「Google Keep」、その使い道は？ 電話取次メモを同僚と共有、写真からの“文字起こし”にも ～小ワザ集＜1＞【「G Suite」時短＆コラボ仕事術】 - INTERNET Watch https://t.co/j2JT1mI3fI
To doリストやチェックリストとして使うのはもちろん、緊急度は低いけど重要度はそこそこ案件をストックするとリマインドになる。タイトルに締切つけると良し。ライブのチケットとかね。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年3月21日
google keepのリマインダー設定は「気になる前にやる」を助けるツールでもありあｍす。予防医学の観念。
うちの父親、ポテンシャル的にタスク管理出来ないはずなのに何故かそこそこ上手くいっててマジで不思議だったんだけど、gmailの機能で予定を自動でカレンダーに追加する機能をそれと知らずに使っていて「勝手に予定がカレンダーに書き込まれる不思議現象」として享受していたことが判明したことがある
— 木曜第九 (@mokumoku_poem) 2020年9月28日
TodoアプリにTodoを入力できる人間はTodoアプリを使わなくてもある程度自己管理ができる
— シケ長 (@NaomiatTheater) 2020年9月27日
それはそう。
いつもと少し違うことをしなくてはいけないとき、いつも左ポケットに入れているキーを右ポケットに移しておく。私はキーが左ポケットにあるかどうか無意識にチェックする癖があるので、そこにないことに気がつくと「あれっ？何かいつもと違うことしなくちゃいけないんだっけ」とトリガーがかかる。
— 結城浩 (@hyuki) 2019年7月12日
結城はこういう行動（プチライフハック）が好きなんですが、それが楽しいのは、自分というデバイスのプログラミングをしてるみたいだから。自分はいつもと同じ行動をしている。ふつうにしてたらこのことは忘れそうだ、だったらどうすればうまくトリガーがかかるのか。そのプログラミングを楽しむ感じ。
— 結城浩 (@hyuki) 2019年7月12日
トイレに閉じ込められたら、トイレットペーパーの芯を広げて、扉の隙間に差し込めば出られる。いちど練習しとくといいですよ。もっとも、独身の人は、扉を閉めないで用をたす習慣にするのが最善。 pic.twitter.com/qgco99x7t5
— 金本茂 Shigeru KANEMOTO (@SgkSsci) 2020年9月28日
もちろん、ドアの前に何か倒れてきてドアが開かなくなる事故だとどうにもならない。ドアの前には何も置かない。倒れる物は寝かして保管。あと、トイレには携帯を持って行く習慣を。
— 金本茂 Shigeru KANEMOTO (@SgkSsci) 2020年9月28日
ADHDと言うか「帰ったらダラダラしていつの間にか夜中になってる」系の人におすすめしたいアプリ。ルーチンタイマー。スタートすると項目を読み上げて目に見える形でタイマーがスタート。残り時間も適宜読み上げ。大分家での効率変わりました。#ADHD pic.twitter.com/YuSc8eRfSO
— たいまー@ADHDズボラ型ハック (@TimerADHD) 2019年10月29日
我が家の愛犬は「おしっこシートにおしっこしたらオヤツをあげる」を繰り返した結果、少量高頻度で一日中おしっこし続ける頻尿犬に成り果てたので、報酬だけを使って生物のモチベーションをマネジメントする弊害を学んだ。
— dowanna @PrAha Inc. CEO (@dowanna6) 2019年10月30日
教室でよく目にする「挿し間違いあるある」が「USBを有線LANに挿してる」です。
— dada_R_INOUE (@fuppari) 2019年12月25日
パソコンだけでなく、より抜き差し回数の多いスマホやタブレットにもいいですよね。 https://t.co/gltfvCldKD
端子の位置を確認しなくても迷わず挿せます。 pic.twitter.com/7I8QG7ClMA
— しごたの／大橋 悦夫 (@shigotano) 2019年12月17日
ネットでは「ありえない」「信じられない」のオンパレードだけど、『登園させたつもりで買い物に行ったら自転車に子供が乗ったままでびっくり！』を何回もやらかしてる私としては、全然ありえない話だと思わない。脳や記憶の混同というのは簡単に起こる。ただひたすら辛い。https://t.co/dsF2u3yjgm
— なちゅ。 (@itacchiku) 2020年6月18日
ランドセルにリマインド機能をアナログですが搭載しました。 pic.twitter.com/vAH34yQB82
— ももみ (@cclZZ0CKaevcBIN) 2020年6月20日
残りご飯を後で冷凍しようと思いつつ、そのまま忘れかけるヒヤリハットが数回発生したので、ご飯が残っているときに貼るマグネットを作った pic.twitter.com/6OxPA3XPC9
— Kashiken (@kashiken) 2020年5月11日
関連記事
日記
携帯薬を使用したところ、
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年3月26日
「後で補充するのを忘れないようにするため、殻袋をあえてポケットに入れておく」と
「ポケットにモノを入れたまま洗濯しないように、ゴミ箱の前を通りがかる都度にポケットの中を空にしておく」
とのライフハックが対消滅を起こす現場に立ち会うこととなった。
その一方で、洗いたてのパンツのポケットに携帯薬の殻袋を認めることで
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年3月26日
・携帯薬を使用後に補充するのを忘れていたこと
・洗濯前にポケットの中を確認するのを忘れていたこと
の二重のミスに気づくこともあるんだよなぁ…
賢さ×賢さ=馬鹿
自宅以外のトイレに行くときは必ず便座を拭いてから座るようにしてるんだけど（何がついてるかわからないため）、このルーティンのおかげでトイレットペーパーがない個室を回避できたことあるからオススメなライフハックです。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年9月28日
今までゲームのDLには抵抗あったんですが、旅先に持っていったゲーム機のソフト入れ間違いアクシデントを起こしてから考えを改めました。
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2019年11月13日
「腹刺し事故が起きました！」
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2019年12月9日
「それ本当に事故？」
「いえ、故意だと思います！」
「経過観察で。」
インシデントレポート書かなくて一件落着な一例
職場での世間話
— かたぐら子 (@cat1021gla) 2020年10月26日
「先生 鬼滅の刃って知ってる？」
「知ってます。映画観ましたよ！(セーフ)」
「禰󠄀豆子の声の人が人気みたいでさ〜テレビに出てたよ」
「鬼頭明里ですね(インシデント発生)」
「詳しいんだねぇ」
「メイド服来て歌ってた頃から知ってるので感慨深いっす(アクシデント)」
気をつけよう！
2021/01/10 約9200字