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【世界緑内障週間】ライトアップ in グリーン運動を応援しています 2022

目の話

 

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ぐら子 glaucoma を語る　その４

 

『世界緑内障週間』とは！

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www.ryokunaisho.jp

 

Ⅰ．世界緑内障週間と日本緑内障学会の取組み
世界緑内障週間は2008年から世界一斉に行われている緑内障啓発のための国際的イベントです。毎年3月上旬の1週間を世界緑内障週間(World Glaucoma Week)と定め、種々の啓発活動やロビー活動を各国・各地域の実情に合わせて行っています。無料眼科検診、講演会、マスコミを通じての啓発、行進、記念切手の発行、行政府への陳情など、いくつものアイデアが考えられ実行されています。


Ⅱ．ライトアップ in グリーン運動
緑内障なので「グリーン」というのは一般の方にとってもとてもわかりやすいと思います。ライトアップ in グリーン運動には「公益社団法人日本眼科医会」・「公益財団法人日本眼科学会」の両団体にご理解をいただき後援をいただき、日本緑内障学会の事業として、学会の啓発活動委員会の中に、「ライトアップinグリーン実行委員会」を置き実施しています。

 

Ⅲ．緑内障啓発活動の必要性
緑内障は我が国における中途失明原因の第一位です。

（中略）

緑内障の特性として初期の自覚症状が非常に少ないという点です。多くの患者さんが診断されることなく未発見のまま進行している事は問題です。

 

緑内障とは、徐々に視神経がすり減っていき、視野が欠け、最終的には失明に至る病気です。自覚症状が出た頃にはかなり進行してしまっていて、慌てて治療を始めても手遅れになってしまうこともあります。医療の発展のため、健康寿命が伸びたため、寿命より先に失明するかもしれない時代になってきており、なおさら早期発見＆早期介入が求められてきてるというわけですね。

 

当ブログでもこれまで数年にわたって（勝手に）応援しておりました。

 

▼これまでの

視神経診察は月見であると述べております。

 

緑内障点眼についてアレコレ考えてみてます。

 

趣味の話をしています。

 

 

 

てなわけで、今年もやっていきましょう。

 

▼目次

 

2022年の『ライトアップ in グリーン運動』

今年は3/6(日)～3/12(土)にかけて行われます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

雑談：緑内障発作と緑内障はベツモノ！

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眼科に興味のない医学生のなかには、この2つを同列に解釈してる人もいるかと思いますが、眼科に興味のある人間からすると、別種のものに思えるんですよね。

 

高血圧症や糖尿病、脂質異常症の延長線上に心筋梗塞があるように、緑内障の延長線上に緑内障発作がある・・・のではありません！

 

どっちかというと、緑内障治療を受けてる人のほうが発作を起こしにくいと思います。順に説明してみましょう。

 

緑内障発作とは

これです。

 

109C19 | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ

 

高齢女性、片側の霧視や視力低下。眼痛、頭痛、悪心。角膜浮腫、浅前房、中等度散瞳、毛様充血、対光反射の減弱～消失。

 

上記のような状態は、ガイドラインでは急性原発閉塞隅角症（Acute Primary Angle Closure；APAC）と定義されているのですが、この記事では分かりやすさ重視で「緑内障発作」と呼ぶことにします。

 

参考：

急性閉塞隅角緑内障の疾患・症状情報｜医療情報データベース【今日の臨床サポート】

 

 

参考：医師国家試験で原発開放隅角緑内障で病初期からみられるものについての問題

100B15 | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ

102A14 | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ

105A6 | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ

 

眼痛 視力低下 角膜浮腫　は緑内障発作の時にポイントとのこと。虹彩萎縮を除外させたがる意図は不明ですが。

 

 

ま、国試的には、前述のキーワードを拾えれば点数はとれます。ここでは一歩踏み込んで、なぜこのような所見がみられるのか、病態について考えてみましょう。

 

眼の解剖生理のおべんきょう

 

 

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眼の前の方、角膜と水晶体の間のスペースである前房には血液の代わりに房水が循環しており栄養を供給しています。

 

 

眼を水風船だと思ってください。この房水が淀みなく一定の量を保ちながら循環することで、眼という風船を一定の大きさに保っているのですね。どれくらいの硬さで膨らんでいるかが眼圧というものになります。

 

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POINT：眼圧≒水風船の硬さ　（※ぐら子独自の解釈）

 

なんらかの原因で房水の循環が妨げられると、流れなくなった水はたまっていきます。詰まった排水溝をイメージしてみてもいいかもしれません。いずれ水は溢れてしまいます。似たように、房水の循環が妨げられると眼圧は上昇し、水を入れすぎた水風船のように眼はパンパンになってしまいます。

 

イメージしてみてください。おなかいっぱいなのにデカ盛りのご飯をいに詰め込まれたら、おなか痛くなっちゃいますよね。同様に、眼もパンパンに膨らむと痛みを発します。

 

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POINT：人間の臓器ってものは膨らむと痛い　（※ぐら子独自の解釈）

 

眼球は骨で囲まれております。限られたスペースの中で眼がパンパンになっちゃったら、痛くなりますよね。眼が痛いんだか、頭が痛いのか分からなくなりそうです。きっと吐き気もしてきます。これが緑内障発作で「眼痛」「頭痛」「嘔気」「嘔吐」が起きる原因です。

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POINT：眼と頭　ほぼほぼ一緒　（※ぐら子独自の解釈）

 

 

また、ちょっと詳細の説明は省きますが、眼圧が上昇すると角膜は浮腫を起こします。角膜はいわゆる「黒目」の表面である透明な薄いレンズ様の組織なんですが、これが浮腫でむくむくになると上手く光を通すことができなくなります。すりガラスみたいなものですね。これが緑内障発作で「霧視」「視力低下」となる正体です。

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POINT：濁ったレンズは見えづらい　（※それはそう）

 

勉強している方だと、「高眼圧により視神経障害を起こして視力低下するんだな！」と考えるかもしれませんが、緑内障発作が起きてから視神経障害を起こすまでには、ある程度のタイムラグがあります。それは一晩かもしれないし、一週間かもしれません。

 

高眼圧によって眼の組織を養う血管が押しつぶされ、供給不足となることで視神経が障害された結果、視野障害を起こします。中心部の視神経がダメージを受ければ視力は著名に低下しますが、幸いにも隅っこだけで留まれば、視力は温存されると思われます。

 

何が言いたいかというと、「視力低下してないから緑内障発作ではない」と考えてはいけないということです。発作の真っ最中でも、角膜浮腫が起きてない初期の段階であれば視力低下は起きていないこともあります。

 

あと、余談ですが視野検査って時間がかかるし本人の集中力も求められるので、発作が起きて具合悪い時に評価するのは難しいんですよね。

 

 

「中等度散瞳」や「対光反射の減弱」が重要所見なのは言うまでもありません。ちょっと不思議なのが、あくまで中等度散瞳なんですよね。極大散瞳でも、微小散瞳でもない（そんな表現するかは知りませんが）。

 

これを調べてみたところ、瞳孔括約筋が虚血するかららしいです。瞳孔括約筋は虹彩の根本から離れた位置にあるので、虚血になりやすいとのこと。採血のときに腕を駆血すると指先がしびれてくるのと同じような原理ですかね。

 

とすると、「毛様充血」をきたすのも虚血への代償と考えることができそうです。が、勉強不足なのでエビデンスは見つけられておりません。なお、対光反射の減弱する理由として虹彩が水晶体に接着するからという話も聞いたことがあります。

 

「中等度散瞳」「対光反射減弱」「毛様充血」・・・これらの機序は私の勉強不足でうまく説明できませんが、今後の課題とさせてください。

 

 

いかがだったでしょうか？　緑内障発作の病態について考えてみました！

 

 

なぜ緑内障発作が起きるのか

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先程なんらかの原因で房水の循環が妨げられると言いましたが、なんらかの原因について代表例を挙げていきます。

 

まず、緑内障発作を起こすおよその人に隅角が狭い（=狭隅角）という素因があります。ずばり、排水口が狭いんです。これは生まれ持った眼の大きさによるものが大きいでしょう。

 

隅角が広いか狭いかは細隙灯顕微鏡で確認できます。

 

参考：108B34 | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ

でもこの解説・・・？

「b　「閉塞」隅角緑内障であれば確認できるが、「開放」隅角緑内障では隅角が正常であるため、 細隙灯顕微鏡でみえない」

 

「緑内障」かどうかは視神経乳頭（眼底検査か視神経乳頭のOCTで確認）や視野検査が必要となります。がより正確ですかねぇ。

 

「狭隅角」という素因に加えて、「水晶体の膨化」や「散瞳」などが影響すると緑内障発作が生じると考えられるのです。

 

 

 

コリンには懲り懲り。コリンだけに。

 

 

緑内障発作って大雑把に言っちゃえば「前立腺肥大の人がうっかり風邪薬を飲んで尿閉を起こしました」と同じ話なのですよ。

 

急性尿閉してたら尿カテ入れて導尿しますよね。尿の通り道を作ってあげる。

 

緑内障発作も同じです。虹彩に穴を開けて房水の通り道を作ってあげればよい。代表的なものがレーザー虹彩切開術（=LI）というものです。その名のとおり、レーザーで虹彩に切開を加える処置になります。

 

トンネルが貫通したときに見える光……虹彩に穴を開けるときもこんな感じの達成感があります。空いた穴からたまっていた房水がぶわっと流れてくるんですよね。

 

 

参考：

68歳の女性。5か月前からしばしば眼痛、虹視および軽度の頭痛を自覚しており、精査を希望して来院した。視力は右0.3（1.0×＋2.5D）、左0.2（1.0×＋3.0D）。眼圧は右19mmHg、左24mmHg。左眼の細隙灯顕微鏡写真を別に示す。

適切な対応はどれか。

 ａ アトロピン点眼
ｂ 副腎皮質ステロイド点眼
ｃ 高浸透圧利尿薬点滴
ｄ レーザー虹彩切開術
ｅ 硝子体手術


解答: d

113F55 | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ

 

63歳の女性。頭痛、嘔気および右眼の霧視と充血とを主訴に来院した。処置をして2時間後に症状の改善が得られた後、レーザーを用いて再発予防手術を行った。術後の右前眼部写真を別に示す。

ａ 抗菌薬点眼
ｂ 散瞳薬点眼
ｃ β遮断薬経口投与
ｄ 浸透圧利尿薬点滴
ｅ 副腎皮質ステロイド薬点滴

 

解答: d

101D24 | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ

これはLI後の写真から緑内障発作を想起させる問題。変なアプローチですね。写真も虹彩を切開したものなのか、色素沈着なのかがわかりにくい。

 

 

また、白内障が原因で緑内障発作を起こすことがあります。白内障の進行により、水晶体の体積が増すと、虹彩が後ろから押され、房水の通り道が更に狭くなりうるのです。この場合は、白内障手術が一石二鳥の手となります。

 

medamania.com

 

 

 

片頭痛と誤診してませんか？

 

片頭痛の問題の誤答肢に緑内障がよく挙げられるのは厚生労働省からのメッセージなのかもしれません。

 

28歳女性の激しい頭痛

102F23 | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ

 

歯車からの引用

104F17 | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ

 

 

diamond.jp

 

ちなみに私自身、片頭痛持ちなので片頭痛にはうるさいです。

kmshzr-im.hatenablog.com

 

www.youtube.com

 

 

視野障害ってどんな感じなの？

視野障害についてのイメージを掴むには、この先生のブログが参考になるかと思います。

takeganka.exblog.jp

 

こちらも。

 

 

参考：108I3 | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ

 

 

・・・というわけで、ここまで緑内障発作と緑内障はベツモノといった話をしてきました。ここで、この問題を診てみましょう。

 

55歳の女性。人間ドックで異常を指摘されたため来院した。以前からしばしば悪心を伴う頭痛があり、右眼の霧視を自覚していたが特に気にしていなかった。人間ドックの眼底検査で右眼底に視神経乳頭陥凹の拡大を指摘され受診した。

ａ 調節検査
ｂ 視野検査
ｃ 頭部MRI
ｄ 涙液分泌検査
ｅ 散瞳後眼底検査

 

解答: b

111I43 | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ

変な問題ですね。

 

まず、この症例が現時点で緑内障発作なのかどうか。病歴から「この方は狭隅角でたびたび緑内障発作を起こしていたのですよ～」と言いたいのではと推察されますが、主訴は検診で指摘されたであり、本人の緊急感はありません。

 

出題者の意図的には「散瞳しないでね」といったところなんでしょうが、まどろっこしくしようとしてツッコミどころが多い問題になってます。

 

この方が初診として、基本的には散瞳検査をして、視神経の状態を直接たしかめたいです。本当に検診の指摘通りかも怪しいですしね。もし狭隅角であれば、散瞳すると本当に緑内障発作を起こしてしまう可能性がありますが、そうなった場合に対処できるよう拮抗薬のある散瞳点眼を使うという方法も取れます。

 

散瞳せよ無散瞳にせよまずは眼底を診て、確かにそうだなと判断されて、後ほど視野の予約をとりますかといった流れになると思います。視野検査って常に予約でいっぱいなので気軽に当日検査ってのは大きな施設じゃないと結構たいへんなんですよ。もちろん緊急性のある場合は急いで取ることもありますが、緑内障発作であるなら、ちんたら検査するより治療を始めちゃったほうがいいのではという気も。

 

nn~~~~変な問題です！

 

伝わりますかねこの違和感。いかがだったでしょうか！！

 

おしまい。

 

 

緑内障トピックス

ガイドライン更新！！

 

 

 

おわりに

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この目、誰の目。

 

気になる答えはTwitterの固定プロフィールに。

 

 

2022/03/08　約11200字

 

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