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研修医や医学生がよりよいカルテを書くためのガイドライン

勉強法 ライフハック サマリー2019

 コピペカルテから脱却しましょう。

 

 

 ▼目次

 

 

カルテに苦言おじさん

 

 

 

バタバタする救急外来や予約でいっぱいの外来などでは難しいところはあると思います。偉そうに語る私も忙しいなかではしっちゃかめっちゃかなカルテになっちゃいます。

 

でも、普段から意識しているのとしていないのとでは忙しい時のカルテも違ったものになると思います。カルテに記載しておかないといけない最低限を取捨選択できるようになりますからね。

 

「シナリオ」や「ストーリー」を意識すれば短くまとまって誰から見てもわかりやすいカルテになるのではないでしょうか。

 

 

たとえば、転んで腕を折った人が来ました。Xpで明らかに骨折してます。処置をして明日整形外科に行ってねと説明する。痺れは転んで打ったせいでしょう。綺麗なシナリオにおさまります。

 

S）転倒

O）Xpで骨折線あり

A）＃尺骨骨折

P）シーネで固定し帰宅。明日、整形外科を受診するよう指示した。

 

矛盾はありません。余計な情報が記載されてないからね。

 

翌朝、眠たい眼をこすりながら、症例を振り返ってみます。

そういえば喋り方が辿々しかったな。高齢だし、口が乾いてたのかな。そういえば歩き方もヨロヨロしてたな。まぁ痛いからだろうな。あれ、心筋梗塞の既往あったんだ。ん、そういえば、何で転んだか、ちゃんと確認したっけ…？　

 

などと考えていると、救急医からお叱りの電話が来るわけですよ。脳卒中をなんで帰宅させたんだ！などと。

 

綺麗なシナリオ、型通りの症例に当たった時こそ、見落としがないか疑いの目を持ちましょう。という教訓です。実話かどうかはご想像におまかせします。

 

操られた仲間との戦いの最中、想いが届き洗脳が解けた！感動の再会のシーンに涙を浮かべる！はいここ注意！ ページをめくるときっと仲間は頭を打たれてますよ！ 気を許すな。

 

呪術廻戦】九十九「星漿体のことは気にしなくていい」 : ねいろ速報さん

 

 

 言ったろ？

 

 

 

 

 

 

 

 

 

学生や研修医が書くカルテの役割

 上級医のカルテって、基本「わかりにくい」ですよね。多忙な中で生み出される短文カルテ、あるいは頭が良すぎて日本語でおｋなカルテ、文量が多すぎてどこが変わったの？なカルテなどなど・・・。

 

 

 

それらを噛み砕くのが学生や研修医が貢献できるカルテの書き方ではないかなと思うのです。コメディカルの方々は医師のカルテを元に指示を読み解き、実行し、医師が至らない部分へ提案をくれます。チーム医療を潤滑にするためのカルテの役割。学びのためのカルテ。

 

 

 昔の自分に考察を粗末に思えるようになるには考察し続けていかないとね。

 

 

 私もこれで経験数を増やしました。文句言う人がいたら文句言ってやる。

 

 

 とのことです。

 

 

公的に見られても大丈夫なように

作法やマナーと同じように、各々の「理想のカルテ」が混在しているので、カルテに明確な決まりはありません。SOAPもあくまで形式のひとつですから、必ずそれに従わなければいけないわけではないです。カルテは自由だ。

 

ただし、患者さんに見せても大丈夫なように、訴訟の際に提出しても大丈夫なように、といった配慮は最低限必要かと思います。

 

 

 

言った言ってないの論争を避けるべく、ささいなことでも記載しておくべきでしょう。問題になるのって記憶が薄れてきた頃なので、昔の自分を信じられなくなるんですよね。記憶よりも記録を。

 

 

 

婉曲的な表現をたくさん身につけると、ひとつ大人になれます。

 

 

 

西暦で書け！

 

日付で書きましょう。いつから見て「2〜3日前」なのか混乱することになりますよ。コピペを繰り返してずっと2〜3日前が続いている人もしばしば。日付で書く習慣をつけておくと、サマリーやレポートを作成する際などに確認しなおす手間を省けます。

 

できれば和暦も撲滅したいんですが、昔から続いてるやつはいちいち変換計算するのが面倒なので放置せざるを得ません。こういうことがないように、今後はなるべく西暦で書こう！　平成31年と令和元年の違いがややこしいぞ、マジで。

 

 

 

見映えに気を遣え！

 

 

 

「呈した」「自覚した」なども織り交ぜると「認めた」地獄から開放されますよ。体言止めを使うなと教える先生もいました。後々レポートに使うかもと意識するならば、ちゃんとした日本語の文章にしておくと吉です。 

 

 

 

そのアルファベット、必要？

 

医者になりたての人、退院をENTと書きがち。

 

でも考えてみて。電子カルテだとshift+ENTとタイプするより日本語で退院と書いたほうが早くありません？　いちいちShift押しながらCC：PI：PH：RP：とか打ち込むよりも主訴：現病歴：既往歴：処方薬：と日本語でやったほうが早いでしょう。

 

略語表記や英語交じり表記は紙カルテ時代の名残だと思うんですよね。電子カルテでわざわざ多言語を混じり合わせる必要なし。

 

busyとかpoorとかcheapとか英語混じりに会話する医療人、ルー大柴みたいだ。

 

 スペルミスも起こしうる。

 

 

 

 

 

 

 

 

 こういうのができるようになりたい。

 

 

 最近の国試での出題。

うるせー！！！人様のやり方にぐちぐち言うな！！（ブーメラン）

 

 これは面白い見解。

 

 

 

 

カルテに書いてるという医者ほどカルテに書いていないがち。

 

 これは毒。

 

 

 好き。

 

 

 

 

 

電子カルテ時代はタイピングこそ律速

 

 

パソコンに詳しい医師の一人として、辞書登録のコツを紹介しましょう。「ｑうぇ」や「あｓｄ」といったキーボードで隣接する文字の並びで読みの登録しておくと、片手でも素早く打てる上、他の用語とかぶることがないのでオススメです。何を何に対応させたのか覚える必要があるので、使いこなせる数は限られますが。

 

「っっｐ」や「っっへい」など同じキーを重ねる辞書登録のやり方も使いこなせると仕事が早くなります。

 

「ひあｄり」「ひだいｒ」など「ひだり」と打ちたかった時にありがちなタイプミスも「ひだり」と変換できるよう登録しておく裏技もあります。

 

これ本当便利で、電カルにわざわざ手動で文字登録するだけの価値はありますよ。上下左右の文字はそのまま使うことが多いから、変換先で矢印と競合したくない。

 

 

 

 

 今からでもタイピングは早くできるぞ！

 

これは笑い話ですが、スマホが日常となった現代、音声入力でカルテを作れる時代は近々来そうですね。

 

 余計なお世話じゃい！

 

 電子カルテの統一、それは叶わぬ未来・・・。

 

 

（余談）パソコンに詳しいエピソード

 

 これ本当に腹たつ。

 

 

誤変換は憑き物

 

 

 

同音異義語の間違いを割けるためにも辞書登録を活用できるといいですね。

 

 ▼参考記事

kmshzr-im.hatenablog.com

 

 とのことです。

 

 

 

直筆からは逃れられない

 田舎の方では未だに紙カルテ運用しているところもありますし、ハンコ文化の日本では直筆サインを求められることが多々あります。

 

文字、綺麗に書けますか？

 

診断書にサインするとき、こんな文字が公的文書としていろんな人に見られるのか…と恥ずかしくなります。字が上手いほうがなんかこう、信頼できる感じしません？

 

 

 

 既に頭のなかで整理されてれば、紙カルテの方が一視野に情報を収めることができて強いんですよ。ページをめくってすぐに閲覧できますし。大事なページには物理的に付箋を貼ればすぐにアクセスできる。

 

ただ、頭を整理しながら書いてくときは書いた文章を並び変えたり訂正したりできないので不便です。すでに基礎ができあがってる開業医など、紙運用は上級者向けですな～。

 

 

 

 

まぁでも達筆(意味深)な先生の手書き文字も知識がつくとなぜか読めるようになってくるものです。

 

 

 

 

これだけでいいから読んで。

「型」が身につくカルテの書き方

「型」が身につくカルテの書き方

  • 作者:佐藤 健太
  • 発売日: 2015/04/09
  • メディア: 単行本（ソフトカバー）
 

この本。研修医の初期のうちに読むことを強くお勧めします。こんな記事を見てる暇があるならこっちを先に読みましょう！！

 

 

前進となるWeb連載記事もあるので、試し読み感覚でぜひぜひ。

www.igaku-shoin.co.jp

 

 

 

 

 

終わりに

カルテもサマリーも紹介状も創作物。過不足なく必要な情報を見やすくパッケージしたものを作り続けていきたいですね。だから

 

薬袋カルテの中の人・活動停止の真相・クソメガネとの関係を解説 – XR-Hub

薬袋カルテちゃん、帰ってきて。

 

 帰ってくる！

 

 

この記事を、薬袋カルテちゃんに捧げます・・・。

 

 

 

2020/04/20　約12500字

 

 

▼関連記事

kmshzr-im.hatenablog.com